보험소비자연맹(www.kicf.org)은 최근 보험사들이 입원비지급이 늘어나자입원비를 지급함에 있어 약관상 ‘직접적인 치료를 목적으로’ 라는 조건을 임의 해석하여 ‘직접적인 치료’가 아니라고 주장하며 입원비 지급을 거부하거나, 입원비를 삭감 지급하는 횡포가 매우 심하다고 밝혔다.
보험사들은 환자를 치료한 의사가 정상적으로 입원치료가 필요하다고 판단하여 치료를 하였음에도 자사 자문의사의 소견상 필요이상으로 입원했다며 일부만 지급하거나 지급을 거부하는 사례가 매우 빈발하고 있다.
울산에 거주하는 박씨는 2009년04월08일 서울아산병원에서 세포암 제4기의 진단을 받고 종양의 제거를 하지 못하고 종양의 증식을 억제하기 위하여 항암화학요법 치료를 하였고, 개인병원에서 40여일간 항악성 종양제를 투여하여 암의 직접적인 치료를 하였다. AIA생명에 보험을 가입한 윤씨는 입원비를 신청하자 보험사에서는 의학계에서 인정된 게 없다라며, 더구나 요양병원은 암입원급여금을 줄 수 없다며, 달랑 2일간의 암입원비만을 지급하고 개인병원 40여일간 암입원비를 부지급 하였다.
암입원비는 수술을 하고 재발을 방지하거나 후유증을 완화하기 위한 의료행위는 직접적인 치료행위로 보지 않아 지급하지 않고 있으나, 이는 현재 암이 잔존한 상태에서 항암치료를 받았으므로 암입원비를 지급하여야 한다. 단지 요양병원이라는 이유만으로 보험금을 지급하는 것은 횡포이다.
또다른 사례로 대전 유성구에 사는 조씨는 뇌내출혈과 편마비로 인하여 주치의의 진단으로468일 입원하였음. 삼성생명의 신바람건강보험외 3종류의 보험을 가입하여 보험금을 청구하였으나 환자를 보지도 않은 자문의사는 10일에서 최대 2주 만의 기간이 필요하다는 소견으로 14일의 입원급비를 지급 처리하였다.
경북 영주에 거주하는 김씨는 자전거사고로 우측 상부관절와순파열로 수술을 받고 8주 진단으로 65일 입원하였다. 알리안츠, 교보생명, 삼성생명에 입원비를 청구하여 알리안츠, 교보생명은 곧바로 전액 지급하였으나, 삼성생명은 환자의 상태가 경한 상태로 삼성생명 자문의사의 소견이 3주라고 하여 21일 입원급여비만 지급하였다.
근육 파열로 수술하여 2개월이상 입원한 환자를 자문의사가 환자를 보지도 않고 보험사가 제출한 약간의 자료만 가지고, 자문료를 주는 보험사에게 유리하게 소견을 내고, 보험사는 그 자문소견에 따라 입원기간을 2주 또는 3주라고 일방적으로 보험사가 결정하여 입원비를 지급하는 것은 매우 부당하다.
또다른 사례로 부평에 거주하는 문씨는 교보생명 보험설계사로 근무하면서 남편을 위해 자사에 생생종합건강보험을 가입하였다. 남편(이모씨)이 사고를 당하여 늑골골절, 장골골절, 하지골절, 장파열등으로 인천 길병원등에서 198일 입원치료를 받아 입원비를 청구하였으나 평소 이씨가 당뇨가 있어 이를 병행 치료한 기간은 입원비를 지급할 수 없다며, 적게 지급하겠다고 입원비지급을 거부하고 있다.
동부화재의 뷰티케어보험에 가입한 정씨도 직장암에 걸려 강북삼성에서 입원 수술 후 ‘잔류미세암’ 존재가능성이 높아 암세포증식을 억제를 위하여 요양병원에서 485일간 입원치료를 하였으나, 동부화재는 암의 직접적인 치료가 아니고 암의 보존적 치료라며 10일치 입원비만 지급받으라며 응하지 않을 경우 채무부존재소송을 제기하겠다고 하여 할 수 없이 보험사가 지급하는대로 입원비를 받았다.
‘직접적인 치료’에 대한 명확한 정의 및 적용기준의 수립이 필요하다. 또한, 환자를 보지도 않고 치료도 하지 않은 보험사 자문의사가 적정치료기간에 대해 자문소견서 작성하는 것이 타당한지, 법적으로 진료를 하지 않았음에도 소견서를 작성하는 것은 의료행위에 위반되지 않는지 등을 검토하여 보험사 자문의의 부당 행위가 있는지를 금융감독원은 철저히 조사하여 대책을 내놓아야 할 것이다.
보험소비자연맹(상임부회장 조연행)은 부당하게 보험금을 과소 지급하거나, 지급을 거부 하는 보험사에 대해서는 금융감독원은 보험사기에 준하는 동등한 엄한 처벌을 받도록 해야 할 것이라고 밝혔다.
※ 이 보도자료는 보험소비자연맹사이트(http://www.kicf.org)에 수록되어 있습니다.
김정운 기자 bodo@emoneynews.co.kr
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